В гепатитін емдеу: сіз білуі керек нәрсе.

Жедел гепатит B «қарапайым» емдеуге жатпайды. Фулинэнтті гепатит трансплантациялауды талап етеді. В созылмалы гепатитіне емдеу мақсаты вирустық репликацияны болдырмау, егер мүмкін болса, цирроз сатысына дейін жету. Тек репликациялық кезең ерекше терапияға лайық.

Емдеудің мақсаты - вирустың, демек, HBs антиденелерінің пайда болуына қарсы, бірақ сирек қол жеткізуге мүмкіндік береді. Сондықтан созылмалы гепатиттің белсенділігін төмендетуге және вирустың белсенді емес тасымалдаушы фазасына көшуді жеделдету үшін вирустық көбейтуді тоқтатуға тырысамыз. Серуконверсия HBe (HBeAg жоғалуы және анти-HBe антиденелерінің пайда болуы) маңызды критерий болып табылады, бірақ кейде кеш болады. Бірнеше есірткі қолданылады.

интерферон

Интерферон іс-қимыл (ИФН) Бірінші вирусқа қарсы болып, ол ДНК вирусын және вирусқа қарсы белсенді ферменттер тежейді. Иммундық-иммундық жүйе, иммундық жүйенің белгілі бір жасушаларының белсенділігін арттырады. Емнің вирусқа қарсы әрекеті алғашқы аптаның ішінде вирустық жүктемені азайту арқылы тексеріледі. Иммуномодуляцияның әсері көбінесе трансаминаздардың көбеюіне әкеледі (әдетте 2 айдан кейін). Бұл иммундық жауаптың өсуін көрсетеді және вирустың жойылу мүмкіндігін арттырады. Осы кезеңде, ол вирус жұққан бауыр жасушаларының жою салдарынан бауыр қабыну және некроз уақытша көтерілуі, болуы мүмкін. Емдеу жұмыстары жүріп жатқанда, бірнеше айдан кейін трансация қалыпқа келеді және бауырдың жағдайы жақсарады. Тиімділігі HBeAg терісіне және анти-HBe антиденелерінің пайда болуымен расталады. ұзақ мерзімді перспективада, қарсы HBs антиденелер пайда Антигенді кейіннен seroconversion расталады толық емдеу кейде алынған, ол ұзақ емдеу арқылы арттыруға болады. Емдеу иммундық реакция кезеңінде тиімдірек болады. Кейін IFN жағдайлардың шамамен 50% -ында жауап береді. Екінші жағынан, иммундық толеранттылық фазасында емдеу өте тиімді емес. басқа да препараттарды айырмашылығы ИФН қарсылық тудырып, және қашан тиімді, науқастардың% 80 үшін ұзақ seroconversion 90 әкелетін емес, қысқа мерзім ішінде әкімшілік артықшылығы бар. Оның басты кемшілігі төзімділікпен байланысты, жанама әсері маңызды. жағдайларда 20% айтқанда, дозасын төмендету, жағдайларды 5%, ол өңдеу тоқтайды. Сонымен қатар, ИФН қатаң бірқатар жағдайларда (декомпенсациясы циррозы, психиатриялық бұзылулар, және т.б.) қарсы.

Бұрын стандартталған IFN тек созылмалы В гепатитіне қарсы ұсынылған, енді пегильді IFN жақсырақ. Қолдану оңай, ол тиімдірек және HBe сероконверсия мүмкіндігін арттырады (37% IFN стандартты IFN-пен салыстырғанда стандартты IFN-мен).

Ламивудин

Ламивудин (немесе coinfected АИТВ үшін Zeffix® Epivir®) ИФН балама ретінде ұсынылған болатын бірінші вирусқа қарсы болып табылады. Ол таблеткалар түрінде және IFN бойынша бірнеше артықшылықтарға ие. Оның вирусқа қарсы әсері тез болып (TRANSAS қалыпқа, гепатит және фиброздың қызметін төмендеді) және төзімділік жақсы. Дегенмен, емдеу тоқтатылған кезде HBe сероконверсия болмаған жағдайда гепатиттің реактивациясы дерлік тұрақты болады. HBe сероконверсиясының мүмкіндіктері төмен: бір жылдан кейін 20%. біз осы seroconversion алу үмітпен емдеу ұзарту Егер қайталануы байланысты төзімді вирустық штамдардың пайда тудыратын қаупін арттырады. төзімді HBV пайда жиілігі емдеу бір жылдан кейін 24% құрайды, ол 38% 2 жылдан кейін 50 жылдан кейін 3 жылдан 67% кейін% 4 көтеріледі.

HBe антигені анти-HBe антиденені пайда болған кезде жоғалған кезде, 3 емдеу реактивациялау қаупін азайту үшін кемінде 6 ай бойы жалғасады. HBe сероконверсиясы болмаған жағдайда, емдеуді жалғастыру ұсынылады, себебі вирустық кедергі болмайды. Егер қарсылық пайда болса, онда 3 айдың қабаттасу кезеңіне қатысты адефовирге ауысуға болады.

adefovir

Адефовир дипивоксил (Hepsera®) таблеткалар түрінде. Адефовирді дипивоксилмен HBe сероаконверсиясы тек тиімсіз, тек 12. Бұл жағдайлардың жартысында трансатуды қалыпқа келтіру және бауырдың жай-күйін жақсартуға әкеледі және бұл өте жақсы шығады. Ол ұзақ уақыт бойы тағайындалуы мүмкін, себебі ол аз кедергі келтіреді. Емдеудің бір жылы болғаннан кейін ешқандай төзімді мутант байқалды. 2 жыл өткеннен кейін, үш жылдан кейін 6% жағдайында қарсылық бар. Бес жылдан кейін ставка 11%. Ол ламивуден төзімді вирустарда тиімді және сондықтан төзімді мутантты вирустарда ламивудинді алмастыру ретінде қолдануға болады. Емдеу ұзақтығы айқын анықталмаған. HBe сероконверсия жағдайында 28 кезінде емдеуді жалғастыру ұсынылады, тоқтаған кезде реактивтіліктің қаупін азайту үшін. HBe сероаконверсиясы болмаған жағдайда немесе HBeAg үшін гепатиттің теріс болған жағдайда емдеуді жалғастыру ұсынылады, себебі тоқтатылған жағдайда рецидив бар.

entecavir

Америка Құрама Штаттарында уәкілетті, entecavir (Baraclude) Еуропалық Маркетингтік Авторландыруды алды және 2006 соңында француз базарында орналастырылуы керек. Оның дозасы тәулігіне бір таблетка және оның төзімділігі жақсы (ешқандай жанама әсерлері жоқ). Lamivudine немесе adefovir қарағанда тиімді, ол жағдайлардың 90% вирустық жүктеме теріс әсер етеді. Алайда, HBe сероконверсиясы тек қана аз мөлшерде кездеседі (және ерекше, HBs сероконверсия) және емдеу ұзартылуы тиіс. Адефовир сияқты энцавир ламивудинге төзімді гепатит В вирусына қарсы тиімді, бірақ жоғары дозада қолданылуы керек.

Емдеуді қай кезеңде бастау керек

Иммундық реакция кезеңінде емдеу тиімдірек (қалыпты вирустық жүктеме, жоғары трансату және белгілердің белгілері). Ол кезде, яғни емдеу созылмалы гепатит B қайта белсендіру кезең басталды кезде, ерте жауап тұжырымы (орта есеппен, 3,5 есе көп) жоғары, бұл көрсетілді баяу кезеңде басталады. Ерте жауапты емдеудің ұзақ мерзімді табыстылығының маңызды факторы саналады.

емдеу бастау үшін тамаша уақыт орташа вирустық жүктеме (кем 10 млн HBV ДНК көшірмелері), жоғары TRANSAS (ALT) 100 қарағанда үлкен және орташа немесе ауыр фиброз (A2 немесе A3) анықталуы мүмкін.

Мутантты вируспен созылмалы гепатит B гепатиті

Стандартты IFN-пен мамандар алты айдың орнына бір жылдан артық уақыт бойы мутациялық гепатит B (HBeAg теріс) емдеуді ұсынады. Пеглаздалған интерферон бір жыл бойы ресми түрде бағаланбаған, сондықтан бұл ресми анықтамалық кезең. Басқа препараттар үшін, HBe антигені емдеудің басында оң болып табылады ма, жоқ па? Ламивудин, адефовир немесе энцавирмен бірге созылмалы В гепатитінде оң немесе теріс HBe антигені бар нәтижелер мен қарсылық көрсеткіштері бірдей.

Емдеуге төзімділік

Мутантқа төзімді вирус тудыратын емдеуді жалғастыру қажет емес. Сіз гепатиттің қайталануына байланысты дәрі-дәрмектерді өзгертуіңіз керек. вирустық қарсылық пайда емдеу кезінде қол төменгі вирустық жүктеме салыстырғанда вирустық жүктеме фактор 10 (1 журналы) арттыру арқылы анықталады. Ол содан кейін мутантты штамм үстем болды және осы штамм жұқтырған гепатоциттердің үлесі маңызды болды деп саналады. Вирустық жүктеме анықталса, қарсылық әсіресе орын алуы мүмкін. Вирустық жүктеме анықталмаған кезде өте сирек кездеседі, себебі вирустың көбеюі бұғатталған болса, оны мутацияға болмайды. Вирустың генотиптеуі арқылы қарсылық мутантты вирустық штамдардың пайда болуына байланысты екенін көруге болады. Бұл қарсылық вирустық серпіліс орын алғанға дейін анықталуы мүмкін. Мутант штамдары анықталуы мүмкін үш-алты айға созылатын кідіріс кезеңі бар, ал вирустық жүктеме әлі көтерілмейді. Бұл ақпарат төзімді штамның репликациясын бақылауға және гепатиттің ауырландырылуына жол бермеуге көмектеседі. қарсылық ламивудин емдеу кезінде көрсетті және бір adefovir пайдалануға шешеді кезде, adefovir тиімді екенін, кем дегенде үш ай, уақыт екі емдеу жабылады . ауру (фиброз кезеңі F3 немесе F4 бар) ауыр кезде Бірақ, ол шексіз қос терапияны жалғастыру ұсынылады.

Entecavir сондай-ақ ламивудинге төзімді болып табылады, бірақ ол аз тиімдірек және жоғары дозада қолданылуы тиіс. Адефовирге қарсы тұрудың тиімділігі зерттелмей қалады.

Жақында жаңа молекулалар бар

Бағаланатын жаңа препараттардың ішінде:

  • ламивудин жақын emtricitabine (Emtriva®), сондай-ақ ВИЧ жұқпалы емдеу тиімді, бірақ оның тиімділігін шын мәнінде ламивудин немесе adefovir жоғары емес көрінеді;
  • онофовир (Viréad®), сондай-ақ АИВ-ке қарсы қолданылған, адефовирге жақын, ол соңғы қарағанда, тиімдірек болуы мүмкін, тіпті қарсылық;
  • кімнің басында зерттеулер ламивудин астам тиімді ұсынамыз, немесе трансаминаз немесе вирустық жүктемені төмендету қалыпқа тұрғысынан, тұрақты сынақ әрі қарай қарсылық оның тиімділігін және жиілігін анықтауға болады telbivudine;
  • клевудин, ол вирустық жүктемені жақсы төзімділікпен азайту үшін тиімді болып көрінеді, бірақ зерттеулер телибивудинге қарағанда анағұрлым аз.

монотерапия пайдаланылатын осы вирусқа қарсы препараттар ағымдағы емдеу үшін өте жоғары тиімділігін жоқ, Дегенмен, қол жетімділігі әр науқасқа бейімделген бірнеше емдеу әдістерін дамытуға мүмкіндік береді, және қарсылық пайда болдырмауға мүмкіндік береді. Зерттеудің тағы бір даңғылы вирусына қарсы күрес қатысты, бірақ бауыр фиброздың дамуына тежеу ​​жолдары, не (antifibrotic JDS Жоқ 187 туралы мақаласын қараңыз).

Соңында, зерттеушілер вакцина терапиясын оқып жатыр. Бұл теория табиғи жауап (және seroconversion) жеделдету немесе емдеу үшін жауап жақсартуға алмады, не осы вирустың, қарсы вакцина созылмалы В гепатиті бар науқастарда иммундық реакция тудырады. Вакциналық терапия ағымдағы вакциналармен жұмыс істемейді. Осы мақсат үшін арнайы әзірленген «Supervaccins» әлдеқайда перспективалы болып көрінеді.

Гепатит С вирусымен бірлескен инфекция

екі вирустар органға осы кезде, көбінесе С гепатиті гепатитінің астам қабылдайды бірінші репликация жоғары және екінші деп төмен. Бұл жағдайда, басқа препаратты, рибавирина үшін pegylated Интерферон үйлестіре отырып, созылмалы гепатит С емдеу ретінде Коинфекция HBV / ВГС өңделген. Алайда, біз қырағы болуы керек, және шын мәнінде гепатит В эволюциясын мониторинг, мұның өзі қаншалықты кереғар гепатит С жою біз гепатитімен ретінде тыйым тәуекелге, және, осылайша, гепатит белсендіруге созылмалы Б. Сирек, қарама-қарсы орын және HCV төмен идентификатор ақылды қалады, ал HBV репликация күшті бар басым. Ол сондай-ақ ламивудин жағдайда емес, С гепатиті (adefovir қарсы тиімді, өйткені, содан кейін pegylated интерферон үшін артықшылық, гепатит В инфекциясы ретінде қарастырылады немесе entecavir).

АҚТҚ-мен бірлескен инфекция

АҚТҚ тасымалдаушыларының 10% туралы HBV-мен жұқтырған. СПИД-ке қарсы дәрі-дәрмек терапиясының пайда болуымен көптеген адамдар ВИЧ-инфекциясын тұрақтандыруға көмектесті, ал гепатит өсуде. Көптеген жәбірленушілер ХБВ-мен АИВ-қа қарағанда әлдеқайда қатер төндіреді. В гепатитіне емдеу антиретровирустық терапияда иммундық мәртебесі сақталған коинфекциялық науқастарда жүргізілуі мүмкін. Иммундық жүйе өте тартымды болған адамдар үшін АИТВ-ға антиретровирустық емдеу CD4 деңгейін көтеруге мүмкіндік береді. Интерферонмен емдеу мүмкін, бірақ бірігіп инфекция болмағаннан гөрі тиімдірек. Алайда жақсы нәтижелерге қол жеткізуге болады, басты қиындық - толеранттылық пен тиімділік арасындағы теңгерімді табу.

ВИЧ-инфекциясы HBV созылмалы прогрессиясына, вирустық репликацияға және гепатиттің пайда болуына жауап беретін вирустық B реактивациясының жиілігіне әсер етеді. Ол фиброздың эволюциясын жылдамдатады және өлімді арттырады. АИВ-тің антиретровирустық терапиясын енгізу иммундық қалпына келтірудің күрделі реактивациясына әкелді. Сонымен қатар белсенді анти-ретровирустық препараттарды HBV-ге, оның ішінде ламивудинге қарсы тоқтату немесе ауыстыру үшін де қолданылады.

қарсы HBV емдеу көрсеткіші сезімтал сандық тест білдірді HBsAg, HBeAg / қарсы HBe Ab және HBV вирустық жүктеме болуына байланысты. ВИЧ ретровирусқа қарсы терапия көрсетілген кезде, ол HBV, ламивудин (Epivir®) немесе emtricitabine (Emtriva®) + Нәтижелері (Viread) қарсы белсенді қауымдастықты болуы тиіс. Бұрын ламивудин және кімнің вирус осы өнімге төзімді айналды емделген науқастарда, ол Нәтижелері ауыстыруы тиіс. АИТВ-антиретровирустық терапия қажет болмаған кезде, HBV терапиясының көрсеткіші бауырдың күйіне байланысты.

Тек фиброзды F2 деп есептейтін науқастар ғана емделеді. CD4 лимфоциттердің деңгейі сақталған кезде, осы емдеу интерферон, pegylated интерферон немесе adefovir болуы мүмкін. жылдамдығы CD4 лимфоциттер 500 кем болғанда, қарсы HBV емдеу ламивудин немесе фумарат + emtricitabine тіркесімі болуы тиіс. ANRS созылмалы гепатит В емдеу, Нәтижелері және emtricitabine ұштастыра pegylated ИФН-альфа 01a бар қоспа емдеу тиімділігін және төзімділікті бағалау многоцентровое пилоттық зерттеу (ANRS HB 2 EMVIPEG) өткізді HBe антигені ВИЧ / НВВ науқастарында.

Емдеу кезінде бақылау

Емдеу тиімділігін бақылау үшін бірнеше көрсеткіштер пайдалы. Біріншіден, ай сайын транастарды емдеудің басында, сосын әрбір үш айда дозадан ішу керек. Вирустық жүктемені өлшеу дәлірек болады, әр үш айда немесе одан да көп цирроз жасалуы мүмкін. HBe үшін созылмалы гепатиттің позитиві болған кезде ықтимал сероконверсияны анықтау маңызды. бұл мен анти-HBe іздеу үшін ұсынылады неге HBV ДНК және HBeAg болса, бұл, вирустық ДНК екінші рет күрт төмендеді кезде, болып табылады Теріс, HBs сероконверсиясын дәл осылай бақылап отыру керек.

Қолайсыз әсерлердің мониторингі негізінен IFN: тұрақты қан анализіне (NFS, TSH және т.б.) қатысты. Соңында, қарсылық штаммдарының пайда болуы вирустық жүктеменің одан әрі артуына әкеледі. Емдеуді тоқтатқаннан кейін, вирустық реактивтіліктің пайда болуына байланысты биологиялық және вирусологиялық маркерлердің қадағалануы жалғасуда.

В гепатитін емдеуге «дұрыс жауап жоқ», бірақ жауапты кезеңдерге сәйкес келетін жауаптардың бірнеше түрі бар:

  • 1er уақытында вирустық жүктеме төмендейді және, әрине, мл-ден 100 000 көшірменің табалдырығынан төмен түседі деп үміттенеміз. Бұл вирусологиялық реакция трансаминаздарды қалыпқа келтірумен немесе гепатиттің белсенділігін төмендетумен немесе тіпті фиброздың баллымен бірге жүреді. Бұл кезеңде қайта жандандыру қаупі сақталады;
  • 2 уақытта, сероаконверсия HBe орын алады және реактивациялау қаупі төмен болады. Мұндай емдеу түрі әдетте емдеу тиімділігін бағалау үшін сынақтар кезінде ескеріледі;
  • XnumXe уақыты, HBs агенті реактивация қаупі жоқ созылмалы гепатит В емдеуіне сәйкес келмейтін negativer болуы мүмкін. Жауаптың бұл түрі сирек кездеседі, емделуді тоқтатқаннан кейін жиі кеш болады. Сонымен қатар, С гепатитінде болғандай, емдеудің басында вирустық жүктеменің айтарлықтай төмендеуі кейінгі жауапты болжау болып табылады.

көзі: